9月17日（月）17:00～9月22日（日）24:00の期間に、“客観的覚醒度テスト”を行っております。
下記情報をご入力いただくと、登録されたメールアドレスにログインURLが送信されますので、是非ご協力の程お願いいたします。
※ 市区町村では、選択リストの表示に時間がかかる場合があります。 選択項目が表示されない場合は、もう一度選択をしてください。
※ 施設名では、２文字以上、入力いただくと選択リストが表示されます。 リストに表示された場合は、リストから選択してください。 リストに表示されない場合は、任意でご入力ください。
紙の調査票がご入用の場合は、こちらの「医師調査票」「施設調査票」をダウンロードの上、ご使用ください。
なお、「施設調査票」につきましては、紙の施設票が別途郵送で届きました施設のみご記入をお願いいたします。
ダウンロードしてご記入される際には、紙の調査票の右上にあります5桁の番号を転記してください。
【訂正とお詫び】
郵送いたしました施設票の問11①の選択肢の後の設問の飛び先の表記に誤りがございました。 正しくは下記の通りでございます。謹んでお詫び申し上げます。
誤：01 締結している（⇒問10-1へ） 02 締結していない（⇒問11へ）
正：01 締結している（⇒問11②へ） 02 締結していない（⇒問12へ）